近年来，由于新农合和城镇居民医保的快速发展，医疗保险的参保率达90%，要不要以及如何整合公费医疗、职工医保、城镇居民医保及新农合这4种不同的制度安排则成了重要议题。

　　公费医疗制度的问题主要不在内部而在外部。因为受益人不需要负担保费的义务，且保障水平又高于其他制度，因此批评声音很多。

　　企业职工基本医疗保险由劳保医疗制度改革而来，它由社会统筹和个人账户两部分组成。劳保医疗曾经为职工的抚养人口提供保护，但基本医保制度排除了职工的抚养人口，产生了城镇所谓“一老一小”无医疗保险的问题。同时，新制度最大的问题是为了强调效率优先原则，设置了个人账户制度，将近一半的保费划入个人账户。由于个人账户制度安排又导致了两个问题，一是社会统筹部分的保费收入减少，职工医疗保障不足，虽然住院部分的政策报销比为70%，但由于报销目录、共同保险和最高限额等的限制，其实职工自付的医疗费在40%至50%之间；二是个人账户的保费没有很好发挥保险的作用。2010年通过的《社会保险法》未提及医疗保险个人账户，这意味着我们需要回答：个人账户将去向何方？

　　新农合是在传统合作医疗制度消失后，在农村居民强烈的医疗保障需求下应运而生的；城镇居民医疗保险则是因为劳保医疗制度向职工医保改革，“一老一小”被排挤出保护网络后，应城镇居民的需求而产生的。这两个制度面临的问题大体相同：一是保障的水平有限，保障的作用有待提高；二是尚未建立一个与经济发展水平动态一致的稳定的筹资机制，制度的长期可持续发展面临压力；三是由于这两个制度采取的是自愿参加原则，逆向选择和脱保是不可避免的，这样“人人有保障”也是无法实现的。

　　4种不同的制度安排同时并存有其历史的原因，但是从中长期看有必要重新安排制度，减少和消除上述种种问题，达到为居民提供与各地经济水平一致的、大体均等的医疗服务支付能力的目标。2020年之前我们在制度安排层面可以做的事情有：

　　一是高质量实现社会医疗保险全民化目标。目前，福利制度、强制性保险制度和自愿性保险制度并存，且保障水平差距大，将城镇居民医保和新农合改造成强制性社会医疗保险制度有利于实现“人人有保障”的目标，将福利性质的公费医疗制度改造成社会保险制度有利于公民基本医疗保障公平权利的实现。

　　二是城镇医疗保障“三网合一”，形成制度统一的城镇基本医疗保险制度。“三网合一”的路径是：第一，保留企业职工基本医疗保险中社会统筹部分的所有制度安排，并修改“企业职工基本医疗保险”为“中国城镇基本医疗保险”；第二，取消公费医疗制度，其受益人参加城镇基本医疗保险；第三，取消企业职工基本医疗保险中的个人账户制度，将这部分保费用于其被抚养人口，就业人口为主动参保人，被抚养人口为被动参保人，因为“一老一小”参加了城镇基本医疗保险，即可取消城镇居民医疗保险。在保障的对象上，让医疗保障制度回归到劳保制度；最后，城镇无收入或低收入家庭的人口则可以利用医疗救助制度为其缴纳基本医疗保险费来参保。

　　上述取消职工医保中个人账户并将保费用于被动参保人的设计，既回应了《社会保险法》中无个人账户规定的法律问题，又解决了目前个人账户资金无效率的问题，最重要的是“一老一小”成为被动参保人，我们便可以取消城镇居民医疗保险制度，这样既利于提高一老一小的保障水平，还可以解决目前城镇居民医疗保险在长期内的财务不可持续问题，也解决了城镇内部医疗保障制度碎片化的问题。

　　目前，解决碎片化的思路基本上囿于是将城镇居民医保并入新农合，还是将新农合并入城镇居民医保。但不管是哪一种思路，把两个收入水平不同、消费水平不同、医疗服务需求不同和医疗费用效用不同的人群捆绑在一个制度内，在筹资水平和保障水平上就高就低都不妥当。试点地区的情况表明，由于城镇居民对医疗服务需求的数量和质量高于农村居民，在统筹的制度内，存在农村居民补贴城镇居民的现象，这是一种逆向再分配，对农村和农民是不公平的。

　　三是在城镇化率提高的过程中自然减少新农合的参合人数，提高筹资水平，缩小城乡医保水平差距。新农合的存在不是问题，问题是农村收入低下背景下，新农合的保障水平不足。我们不必打着城乡统筹的旗号生硬地把城乡医保合并在一起，合理的选择是做好城镇基本医疗保险的工作，与工业化、城镇化同步，将流动到城镇的人口纳入城镇医保，从而减少新农合的对合人数。同时，政府对新农合的资助力度不减甚至增加，随着农村人口减少、农民收入增加，则新农合筹资水平的增长速度高于城镇医保，城乡差别则可缩小。当下的城镇化率为51%，未来20多年，当城镇化率达到75%至80%时，讨论城乡医保制度是否合并的条件就成熟了。

　　(作者系中国人民大学公共管理学院社会保障研究所所长、国务院社会保障改革评估小组专家、卫生部新型农村合作医疗技术指导组成员 李珍)